• ¿Qué es un esguince de tobillo?

Un esguince de tobillo es un desgarre parcial o total de los ligamentos (son bandas fuertes de tejido que cruzan las articulaciones y conectan los huesos entre sí) que soportan el tobillo al realizar un movimiento denominado de inversión del pie. El esguince de tobillo es de las lesiones más comunes en la sociedad, se estima que cada día se produce 1 lesión ligamentosa de tobillo por inversión por cada 10000 habitantes.El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.

Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de fútbol, y 20% de las lesiones del atletismo.

El ligamento sirve como estabilizador de una articulación, en este caso el tobillo se tuerce hacia un lado u otro produciéndose una rotura de ligamentos o esguince. El mecanismo de inversión forzada del pie produce lesiones por tracción, sobre todo cuando existe una lesión del complejo ligamentoso externo, pero no es el único mecanismo lesional existente, ya que puede asociarse también lesiones por contusión que provocan lesiones directas sobre el ligamento.

– ¿Qué estructuras anatómicas están implicadas?

La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a 3 grandes grupos de ligamentos:

  • Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)
  • Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)
  • Ligamento Lateral Externo

El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y dentro de él, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento peroneoastragalino.

El 5% de los esguinces de tobillo se sitúan en el ligamento Deltoideo, y el 10% en la Sindesmosis (articulación tibioperonea inferior).

  • ¿Cuándo se produce y por qué?

El mecanismo típico de la lesión se produce por inversión, siendo el Ligamento Lateral Externo o Ligamento peroneo astragalino anterior el más propenso a lesionarse, tras una caída o torcedura repentina del tobillo, como por ejemplo, pisar en una superficie irregular o en un hoyo, un mal  paso al correr, saltar o aumentar o disminuir el paso o realizando ejercicio o practicar deportes.

La incidencia de sufrir secuelas después del esguince de tobillo es alta (4). Por lo general los objetivos primarios de un esguince son reducir la el dolor, el hinchazón y recuperar el balance articular,  la tasa de recurrencia sugiere que la rehabilitación convencional no es suficiente, esta se relaciona con factores como la alteración de la propiocepción y inestabilidad funcional de la articulación. (2)

Hay autores que relatan que cuando  se sufre una lesión en la cual queda dañada la articulación, quedando afectados  los tejidos, en este caso los ligamentos laterales,  hay una alteración en los mecano receptores afectando a las vías aferentes y eferentes que deteriora la sensibilidad propioceptiva, dando lugar a la inestabilidad articular y contribuyendo  futuras recurrencias al perder el

Las fases del esguince de tobillo son:

1.El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor violencia de inversión o eversión forzada.

2.Los ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente.

3.si la distensión y el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento será sobrepasada, entonces se desgarrará parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción óseas. A veces puede arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta con una radiografía.

4.Si el movimiento de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.

5.Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo de desplazamiento, el astrágalo es arrastrado a rotación externa o interna; al girar el astrágalo afectará a la mortaja tibioperonea. Como consecuencia puede producirse un esguince de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.

6.Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:

◦Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie).

◦En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maléolo externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura suprasindesmal).

◦Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maléolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.

◦Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.

◦Puede ocurrir con frecuencia además la luxación lateral interna o externa del tobillo.

◦Como fase final del mecanismo de acción es la luxación completa con exposición exterior, con ruptura de la piel. Tenemos una fractura luxación abierta.

El músculo inversor por excelencia es el tibial posterior, mientras que el peroneo lateral largo es el principal eversor. Existe una activación de la musculatura peronea a los 54ms de iniciada la inversión, para equilibrar el movimiento, y de esta manera evitar lesiones, pero a pesar de esta precoz activación, resulta insuficiente cuando existe un movimiento brusco de inversión.

Desde un leve esguince de primer grado hasta la fractura luxación abierta tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

  • ¿Qué síntomas tiene?

•Impotencia para caminar , dolor local, hinchazón de la articulación y moretones alrededor del tobillo

•Dolor que empeora al caminar, estar de pie, presionar en el área dolorida o mover el tobillo hacia adentro.

•Incapacidad para mover la articulación del tobillo sin sentir dolor

•Es posible escuchar un chasquido en la articulación en el momento de la lesión.

  • ¿Qué se puede hacer hasta el momento que nos vea un especialista? (primeros auxilios iniciales)

Si creemos que podemos sufrir un esguince de tobillo es tratar de no caminar ni apoyar con el pie afectado. Debemos conseguir bolsa de hielo para aplicarlo de inmediato en la zona con el fin de evitar un mayor derrame e hinchazón. Si estamos estamos en casa hay soluciones como la bolsa de gel frío o la bolsa de guisantes congelados. 

La aplicación de hielo lo ideal es que sea picado porque el cubito de hielo puede llegar a quemar por congelación, por tanto no debemos aplicar el frío directamente sino con un tela o paño para poder aguantar la aplicación. 

También ayuda mientras estamos en reposo elevar la zona para ayudar a que la hinchazón no aumente en nuestra articulación. No sirve esta sentado con el pie encima de una silla. Lo ideal es estar tumbado y poner la articulación por encima de nuestro tronco para ayudar realmente a drenar nuestra articulación tumefacta.

Es importante tratar el esguince y no esperar a que se me “ cure “ solo, por lo que es necesario ir al médico cuanto antes para confirmar el tipo de esguince que sufrimos y descartar lesiones asociadas que compliquen nuestra recuperación, como puedan ser desgarros o rotura  del ligamento , arrancamiento o fisuras óseas, etc…

El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento curativo y preventivo en este periodo de tiempo. 

Además un esguince “ no curado o mál curado”,  puede provocar malas adaptaciones que provocan un mal funcionamiento de otras estructuras como pueda ser la rodilla, episodios de lumbalgias o cervicalgias sin causa aparente, en la que en realizada esconde un lesión no tratada de tobillo. 

El tratamiento de fisioterapia puede comenzar desde el mismo momento que ha ocurrido lesión una vez confirmado el diagnostico por el médico especialista. Entonces el fisioterapeuta realizar su diagnostico funcional para determinar cual es que tratamiento de fisioterapia mas adecuado para el paciente y el tipo de lesión que se sufre. 

Mientras se llega , aún  una entelequia , al hecho de tener un fisioterapeuta en el servicio de traumatología de urgencias para evitar que en los esguince de tobillo en los que no hay rotura ni fibrilar ni ósea se inmovilice un con un yeso la articulación y se pueda aplicar la terapia física lo antes posible o se le diga al paciente que eso se cura con reposos en su casa, no son pocos los casos , incluso paciente jóvenes, sin pauta de heparina que debutan con un trombo en su miembro inferior, se hace , por tanto muy relevante un abordaje terapéutico lo más  inmediato posible para recortar los tiempo de recuperación y evitar en todo los posibles problemas que causa tener una articulación inmovilizada, los fisioterapeutas estamos preparados para tratar la inflación y detectar banderas rojas para saber si tenernos o no que esperar a que tenga menos inflamación para poder acudir al fisioterapeuta.

  • ¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente en la exploración física. Es muy importante que el paciente nos cuente en que posición estaba su articulación en el momento de la lesión.

Un examen físico es esencial para evitar diagnósticos incorrectos o que pasen desapercibidas lesiones asociadas importantes.  

Se realizar también examen neurológico para descartar la pérdida de sensibilidad o debilidad motora debida a la posible asociación de lesiones de los nervios peroneo y tibial en algunos esguinces importantes de tobillo. El examen clínico también incluirá una serie de maniobras para producir stress en determinadas áreas del tobillo con el fin de poder un diagnóstico más exacto del tipo de lesión

Las pruebas pueden incluir:

Radiografías : para asegurarse de que no haya huesos con fisuro o fractura, sobre todo el en el cabeza del quinto metatarsiano por tracción de la inserción de los personeros. 

Imagen de resonancia magnética : para ver si un ligamento se desgarró completamente (necesaria en muy pocos casos).La resonancia Magnética nuclear está indicada en los aquellos tobillos que tras 6 semanas de evolución permanece sintomáticos, para descartar fracturas ocultas o lesiones de astrágalo que hayan podido pasar desapercibidas; cuando existen bloqueos articulares de tobillo, para evaluar posibles lesiones osteocondrales de astrágalo, en el diagnóstico de los esguinces de la sindésmosis tibioperonea o cuando se lesionan los músculos peroneos.

Para evitar la realización de estudios radiológicos innecesarios, en 1992 se crearon las Reglas de Ottawa. Consiste en una serie de protocolos acerca de cuándo se debe de realizar la Radiografía de tobillo o pie ante un esguince. Se debe de realizar cuando hay dolor localizado en uno o ambos maléolos, en el tramo que discurre desde la punta hasta 6 cm proximalmente, o bien cuando hay dolor en la inserción muscular del quinto metatarsiano, del escafoides, y cuando hay imposibilidad para caminar tras el traumatismo o durante la exploración una distancia inferior a 4 pasos, sin tener dolor o cojera. En el resto de casos no sería necesaria una radiografía.

Los esguinces de tobillo son clasificados según el daño de los ligamentos. Entre más ligamentos involucrados haya, más severa será la lesión.

Grado 1

•Desgarro menor del tejido del ligamento, pero el tobillo permanece estable

Grado 2

•Desgarro parcial del tejido del ligamento

•Inestabilidad leve de la articulación

•Generalmente incluye daños en dos ligamentos del tobillo

Grado 3

•Desgarre completo de dos o tres ligamentos

•Gran inestabilidad de la articulación

  • ¿Cómo puede ayudar un fisioterapeuta? (en las primeros días y en la recuperación)

Primeras 24-48h

Durante las primeras 24 a 48 horas después de la lesión, los esguinces de tobillo por lo general son tratados con el protocolo PEACE&LOVE, las siglas inglesas de: Pasado una semana con el tobillo vendado desde el primer día, lo primero y más importante es eliminar los bloqueos articulares, para el cual se deberá de realizar un test articular de cada unos de los huesos que componen el tobillo y el pie.

Al principio protegemos (P) la estructura afectada tomando la precaución de reducir el estrés que causa el dolor. También disminuimos la carga ejercida sobre la extremidad lesionada o incluso el movimiento del músculo afectado. La elevación (E) de la pierna, a una altura más elevada que la del corazón, ayuda a minimizar el estancamiento de los fluidos distales. También es importante evitar tomar antiinflamatorios (A) como el Ibuprofeno, el Voltaren o el Naproxeno – en venta libre o con prescripción -, ya que ralentizan la velocidad de curación tisular. Incluso podríamos evitar la aplicación de hielo (ver el erratum en el blog POLICE). Un taping o un vendaje compresivo (C) permiten reducir la inflamación. En todos los casos es importante educar (E) rápidamente al paciente sobre la prudencia que deberá mostrar con respecto a la sobremedicalización. 

Con lo que evitaremos los tratamientos pasivos repetidos, las investigaciones costosas, inútiles y ansiogénicas, así como las moléculas farmacológicas no esenciales. La PEACE reúne las prácticas terapéuticas a utilizar a corto plazo.

El grado de entorsis o de ruptura determinará, en parte, el tiempo necesario para retomar las actividades. Durante la remisión de los signos y síntomas, se adoptarán las prácticas terapéuticas LOVE. Una carga progresiva (L para Load), seguido de retomar progresivamente las actividades habituales, favorece la curación a la vez que estimula los tejidos afectados. Sin embargo, hay que tener la precaución de evitar que se intensifique el dolor y la inflamación mediante una buena cuantificación del estrés mecánico. El cerebro también juega un rol importante en la curación. Fomentar un estado de ánimo optimista (O), ya que influencia directamente la percepción del dolor, la velocidad de recuperación y por lo tanto, disminuye el riesgo de encontrarse con una cronificación de la lesión. A partir del 3r día se podrá empezar con una actividad cardiovascular con el fin de facilitar la vascularización (V) del tejido afectado. Cardio sin dolor, a razón de un máximo de 2 veces al día y de 20 minutos es suficiente. Finalmente, optimizar los mecanismos de curación significa también que hay que respetar el proceso natural, y por consecuencia optar por un abordaje activo. Con lo que enseñamos ejercicios (E) de estiramiento (para ganar amplitud), de fortalecimiento (para ganar fuerza) y en desequilibrio (para mejorar la propiocepción) para asegurarnos de un retorno óptimo a la normalidad. PEACE & LOVE!

Los esguinces de grado 1 no requieren en la mayoría de los casos, más que hielo, compresión y vendaje funcional correctivo del ligamento solicitado. Suele durar entre 3 y 7 días la molestia.

Los esguinces de grado 2 y 3 se suele tratar con: masaje circulatorio del edema reciente o residual, masaje con herramientas como ERGON o fascia de INDIBA , manipulación fisioterapéutica del pie en el caso de encontrar restricciones de movilidad , electroterapia ( como tratamiento secundario para ayudar a la sobrecarga muscular y el alivio del dolor). Pero no debería utilizarse solo tratamiento de elección y único ya que existe mucha controversia frente a la eficacia real del beneficio de la electroterapia. 

Se  trabajar la musculatura periférica del tobillo fundamentalmente en los músculos implicados en la eversión (músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos). Por ello es muy importante realizar un estudio previo de la musculatura con la ayuda de la tecnologia de MDURANCE para realizar una electromiografia de superfice de los músculos más afectados y crear los objetivos terapéuticos a lograr así como la prescripción de ejercicio terapéutico a seguir.  Restaurar la fuerza entre la inversión y eversión. Realización de ejercicios isométricos e isotónicos concéntricos. Combinando con ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada. Algunos autores dan mucha importancia al fortalecimiento muscular. Va ganando popularidad y se recomienda hacer hincapié en el trabajo excéntrico al proporcionar mayor tensión que la acción isométrica o concéntrica en un ángulo articular dado.

En el tobillo los músculos peroneos son los primeros en activarse en respuesta de un movimiento de inversión forzado, para controlar la actividad dinámica del tobillo.

Hay que trabajar la propiocepción, que es la cualidad que nos permite apreciar nuestra posición, el equilibrio y sus cambios en el sistema muscular. La situación de nuestras piernas y pies es controlada de forma automática por nuestro sistema nervioso, realizando ejercicios de propiocepción:

  • Apoyo unipodal
  • Apoyo unipodal con ojos cerrados
  • apoyo unipodal sobre plataforma o rodillo inestable
  • apoyo sobre punta de los pies.
  • realizar desequilibrios externos y ejercicios con pelota.
  • Subir y bajar escaleras, andar sobre terreno inestable y subir-bajar cuestas pueden trabajar tanto la movilidad, musculatura y propiocepción del tobillo.

 Estiramientos de los músculos y ligamentos.

Los ligamentos laterales al igual que la musculatura periférica del tobillo deben tener una buena flexibilidad para evitar recidivas. Conviene tener una buena movilidad articular de todo el tobillo, con los ligamentos elásticos y la musculatura estabilizadora periferica flexible y resistente.

Las fases de cicatrización de nuestro ligamento pasan por cuatro fases de recuperación: 

– Fase 1: Dura al menos 3 días y corresponde a la fase inflamatoria. Es imprescindible evitar el apoyo total durante toda ésta fase.

– Fase 2: Dura entre 4 y 10 días y es la fase de proliferación precoz. La cicatrización comienza y el apoyo es mejor soportado.

– Fase 3: Dura entre 11 días y 3 semanas y se llama fase de proliferación tardía. La cicatrización de colágeno continúa.

– fase 4: dura hasta la 8ª semana y constituye la fase de modelaje y de maduración.

Existen ciertos factores que influyen en la cicatrización la movilización precoz aumenta la resistencia del ligamento y ésta movilización de manera estadística significa la movilización mejora la resistencia del ligamento.

– Por otra parte la movilización mejora la rapidez de cicatrización (15), pero también sobre la calidad,  con una organización más armoniosa en la alineación de fibras de colágeno, en cuanto el ligamento es movilizado, sin embargo la proliferación de tejido de colágeno es anárquico sobre el ligamento que ha sufrido la inmovilización.

Por eso el tratamiento de fisioterapia parece más eficaz que el tratamiento inmovilizador.

¿Qué tipo de ejercicios pueden realizarse para el restablecimiento?

Los ejercicios pueden estar indicados para conseguir los siguientes objetivos: 

•Ejercicios para aumentar el rango de movimiento: la inflamación y el dolor puede limitar la movilidad del tobillo. El fisioterapeuta enseñará a hacer ejercicios de forma segura para recuperar el movimiento completo del tobillo.

•Ejercicios de fortalecimiento muscular: la debilidad de los músculos del tobillo pueden causar inestabilidad articular a largo plazo y nuevas lesiones. El fisioterapeuta puede determinar qué ejercicios de fortalecimiento son los más adecuados en base a la gravedad de su lesión y la fase de su recuperación.

•Ejercicios de propiocepción: son ejercicios de equilibrio y coordinación especializados que ayudan a los músculos a “aprender” para responder a los cambios en su entorno, tales como superficies inestables o irregulares. Estos ejercicios se suelen iniciar cuando se puede apoyar el pie sin dolor. El fisioterapeuta le puede prescribir estos ejercicios para ayudarle a volver a sus actividades normales.

•Entrenamiento funcional específico: dependiendo del trabajo o deporte que practique, puede que necesite un programa específico de fisioterapia para volver a la actividad. El fisioterapeuta puede desarrollar este programa teniendo en cuenta todos sus objetivos y demandas, teniendo en cuenta su lesión. Gracias a las nuevas tecnologias , ahora se puede combinar el ejercicio con terapias como la Radiofrecuencia INDIBA o la terapia inductiva para mientras se realizar el ejercicio a la vez se realiza una regeneración de tejidos de manera activa e funcional.

Ejercicios para hacer en casa 

  1. Trabajo con goma elástica para trabajar la flexo/extensión y rotaciones de tobillo 
  2. Trabajo excéntrico de andar de talones y de puntillas 
  3. Trabajo propioceptivo ( posición de estar con un pie delante de otro como si pisáramos una cuerda , apoyo unipodal con ojos abiertos – cerrados,…) 
  4. No están recomendados en las primeras semanas deportes de impacto, pero se puede hacer natación , bicicleta estática , etc.

– ¿Se pueden prevenir este tipo de lesiones? ¿Cómo? ¿Qué pautas o consejos ayudan a prevenir o evitar la recurrencia?

Aproximadamente entre un 10-30% de los pacientes que sufren esguince de tobillo sufren secuelas residuales. La patología residual  varía desde inestabilidad funcional, que puede derivar en un esguince recurrente, inflamación, dolor recurrente e inestabilidad mecánica. 

Muchos esguinces de tobillo no pueden ser prevenidos, Sin embargo, puede disminuir el riesgo de causar un esguince en un tobillo si:

  • Toma un descanso cuando se sienta cansado de hacer deporte o ejercicio.
  • Hace ejercicios que fortalezcan los músculos de la pierna y el pie.
  • Usar el calzado adecuado para la actividad que vayamos a realizar. 
  • Aprenda las técnicas adecuadas para ejercitarse o practicar deportes. Esto disminuirá el stress en todos sus músculos, ligamentos y tendones, incluyendo aquellos alrededor del cuello.
  • Si sufriste una lesión en el tobillo antes y no ha sido tratado es más probable que la sufra nuevamente, por ello aunque ya no exista dolor hay que concluir el tratamiento de fisioterapia con su respectivo fortalecimiento y trabajo propioceptivo.
  • El ponerse tobilleras solo está indicado en pacientes que tiene una gran laxitud e instabilidad de tobillo , y no previene su lesión sino que nos hace dependientes y no permiten que nuestro cuerpo trabaje con normalidad a nivel circulatorio y los receptores sensitivo que tenemos en nuestra articulación acaban alterándose.